潰瘍性大腸炎・クローン病

　潰瘍性大腸炎は、大腸粘膜に炎症が生じ、びらん（ただれた状態）や潰瘍（傷）ができる原因不明の慢性疾患です。何らかの理由で免疫機能のバランスが乱れ、本来は外敵に対して働くべき免疫機能が自身の大腸を攻撃してしまう結果、大腸にダメージを及ぼす病態であることが分かっています。大腸の炎症は直腸から始まり、罹患範囲は全周性・連続性に大腸の奥の方へ進展していきます。また、治療を行って症状が改善しても（寛解）、再び悪化し（再燃）、それを繰り返すタイプ（再燃寛解型）が多いのも特徴的です。
　この病気を完治する治療法は現在も見つかっていないため、厚生労働省によって難病指定を受けています。日本では1970年代頃までは珍しい病気でしたが、平成28年度のデータでは約22万人の患者さんがおり、近年も増加し続けています。男女ともに20代に発症のピークがあり、若年者に多いですが、10歳代から、最近では中高年も含めた幅広い年齢層にも発症するようになっています。近年はこうした患者数の増加で注目を浴びるとともに医療の進歩によって、この病気に対する研究が盛んに行われており、最近10年間でも治療の選択肢が増え、以前と比べると病気のコントロールをしやすくなってきています。

原因

　発症原因については未だ解明されておらず、自己免疫機能の異常、腸内細菌の関与、食生活の欧米化、遺伝、感染症など様々なテーマで研究が続けられていますが、明確な原因は特定できていません。
　また潰瘍性大腸炎といってもひとりひとりが症状の程度や症状の経過、パターンは様々であり、軽症から重症まで、再燃・寛解を繰り返す人もいれば、ずっと安定している人もいる非常に多様性に富んだ疾患です。原因についても単一の要素ではなく、様々な要素が複雑に絡んで発症しているものではないかと考えられています。

症状

• 下痢
• 粘血便
• 腹痛（しぶり腹）
• 発熱
• 貧血
• 皮疹や関節炎

など

検査・診断

　症状から疑われたら、診断のために必要な検査として、便培養検査、血液検査、大腸カメラ検査を行い診断します。大腸カメラ検査の際は炎症を起こしている粘膜組織を複数個所で一部採取し、病理組織による評価も同時に行います。診断の際に重要なことは、潰瘍性大腸炎の症状は感染性腸炎と類似しているため、感染症の除外診断をきちんと行わなければならないという点です。
　また、発症からこれまでの経過で、初回発症型、再燃寛解型、慢性持続型に分けられます。
　治療方針を決めるためには、様々なパターン分類を行います。自覚症状の程度や血液検査結果から、軽症、中等症、重症の3段階で病状の程度を評価し、内視鏡所見からも、軽症から重症までを把握します。また、罹患範囲別に、直腸炎型、左側結腸炎型、全大腸炎型に分けて考えます。
なお、採血でCRPという炎症を表す検査項目は、潰瘍性大腸炎では病勢を示す指標にはならず、症状が悪化していても、CRPは病勢と連動して上昇しないのは、クローン病と異なる点です。

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治療

治療の考え方は、過剰に暴走した免疫を抑え込むというイメージです。従って治療のスタンスとしては免疫抑制治療が主体となります。症状が悪化している時に症状を改善し元の状態に戻す“寛解導入療法”と、無症状の状態を維持し再燃を防ぐための“寛解維持療法”の2つに分けられます。
　当院はクリニックですので外来通院ができることが条件になります。従って、外来通院が厳しいほどの症状の場合（目安は中等症後半から重症）は入院治療が前提となりますので、入院対応が可能な専門の大学病院をご紹介いたします。そして入院治療により状態が落ち着いたら、再び当院で寛解維持療法を継続していく病診連携が可能となっております。
　軽症から重症まで寛解導入療法の基本は、5-アミノサリチル酸製剤、通称”5-ASA（ごあさ）製剤”の内服治療です。剤型や薬の投与設計が異なるタイプが使用できます。軽症の直腸炎では5-ASAの坐薬製剤のみで治療が可能です。
　必要に応じて局所療法（5-ASA製剤の坐薬や注腸製剤）を併用します。局所療法には5-ASA以外にステロイドの坐剤や注腸製剤、泡状のステロイド注腸フォームもあります。軽症や中等症の一部はこの5-ASA製剤の治療のみで寛解します。
それだけで改善しない場合は、中等量ステロイドの内服治療を行います。ステロイドの効果判定は1週間後に行い、症状の改善が得られていたら、1-2週間毎に少しずつ減量し、計3か月間でステロイド治療を中止します。ステロイドの減量中に症状が悪化することがあり、その場合は、GCAP（ジーキャップ）療法（白血球除去療法）を併用します。GCAPは血液透析を応用した治療法で、血液を体内から取り出し、血液中で過剰な免疫反応をしている白血球を専用の血液ろ過器でろ過し、きれいになった血液を体内へ戻すという治療です。治療は点滴を2本確保し、1回1.5時間の治療を週1回から週2回、計10回行います。GCAPのメリットは合併症がほぼなく、他の治療と異なり、副作用に感染症の危険性がなく安全であるという点です。外来通院でも対応できるため、入院を回避することができます。ステロイドあるいはGCAPで寛解導入できたら、その後も寛解維持療法として5-ASA製剤を継続します。ただし再燃する可能性が高い場合は、チオプリン製剤という免疫調節薬を内服し寛解維持をはかります。
　チオプリン製剤は遅効型と言って、即効性はありませんが、導入3カ月目以降に再燃効果をもたらします。副作用に、導入初期で高熱、皮疹、関節痛、導入3カ月以内で白血球（好中球）減少、肝機能障害、導入2-3カ月目に脱毛、稀に導入初期に膵炎などが挙げられます。導入当初の3か月間は副作用が起きやすい時期なので、2週間毎に通院し、毎回採血検査と体調変化の有無をチェックします。現在はチオプリン導入前にNUDT15遺伝子多型検査を行うことが必須となっており、事前に副作用が起きやすい体質かどうかが予想できるため、副作用リスクが高い場合はチオプリン導入を見送るか、状況に応じて慎重に投与するかを判断することが可能となっています。投与量は少量から開始し、可能であれば徐々に増量し、以降は維持量を継続します。チオプリンを使用しても寛解維持ができない場合は、生物学的製剤という注射薬で寛解導入・寛解維持をはかります。
　生物学的製剤とは、TNF-αという炎症物質を特異的に抑え込むことができる治療薬のことで、現在、インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブが使用できるようになっています。当院では主にアダリブマブを用いて治療を行っています。自己注射が可能なので、患者さんは自己注射の方法を覚えていただいて、自宅で皮下注射を行っています。ヒュミラで寛解維持中に、もし再燃したら、投与間隔を短くしたり、1回の投与量を増量したりして対応することが可能になっています。
　そのほかにも最近数年で、抗α4β7インテグリン製剤のベドリズマブ（点滴製剤）、JAK阻害薬のトファシチニブ（錠剤）およびフィルゴチニブ（錠剤）も登場し、治療選択肢はさらに広がっています。
　なお、あらゆる内科治療を行ってもコントロールがつかず、状態が悪化する場合は、外科的手術により治療します。手術は原則として大腸全摘出術です。人工肛門にするか直腸のごく一部を残して肛門機能を温存するか術式によって異なります。
　潰瘍性大腸炎は完治こそできない病気ですが、適切な治療を続けて症状が落ち着いた状態（寛解）を維持することで、病気がない人と変わらない普通の生活を送ることが可能です。しかし、治療を継続しないと症状が悪化してしまうこと、長い間炎症が続くと大腸がんの原因にもなりますので、根気強く継続的に治療に取り組む必要があります。